长期以来，我国的公立医院一直具有事业单位的属性，实行“管办合一”模式管理。目前，这种“管办合一”的模式，存在监督机制失衡、出资人缺位、医疗服务效率低下等弊端。如何改革公立医院的管理体制，成为我国医疗卫生体制改革最重要的内容之一。这也是党的十七大报告强调要实施“管办分开”的根本原因所在。本文通过对“管办合一”和“管办分离”这两种公立医院的管理模式进行分析，力求证明在“管办分离”模式下，公立医院内部的高度自治，医院集团的有效的监督约束和评价机制，能够保证公立医疗机构的正确经营方向和服务于社会的非营利性本质。文中的不少观点，虽然是一家之言，但值得业界读者关注。

　　医院管理体制改革是我国医疗卫生体制改革的重要环节之一，尤其在新一轮医疗卫生体制改革中，社会各界对公立医院“管办分离”的呼声越来越高。令人遗憾的是，眼下人们关于“管办分离”的讨论，主要还是停留在“将公立医院的经营管理职能从原来的政府机构分离到另一个政府机构（或准政府机构）中去”。这种没有将自主权交还给公立医院的“管办分离”，显然并不能解决以往行政管理中存在的官僚主义、低效率等问题。

　　两种模式大相径庭

　　从世界范围看，目前各国政府管理公立医院的模式可以分为两大类：一类是“管办合一”模式，即政府采取行政化手段来管理公立医院；另一类是“管办分离”模式，即政府采取企业化手段来管理公立医院。这两种模式在医院管理方面有着明显不同。

　　“管办合一”模式可被细分为“单一行政机构”和“分离行政机构”两种具体的管理形式。前者，公立医院的经营和管理由同一个政府机构负责，从而形成了“管”与“办”在形式上和实质上的高度合一；后者，由于“管”与“办”在形式上分属于两个政府机构负责，因此许多人也将这种管理方式称为“管办分离”。值得注意的是，后者仍然是以行政管理的原则为基础，而不是以企业经营管理的原则为基础。因此，这种管理方式仍然应归为“管办合一”模式。

　　“管办分离”的模式又可被划分为公立医院集团和单一医院法人两种具体的管理形式。这两种管理方式的共同点在于都是以企业化管理为基础，政府只是起到监督的作用，并不直接干预医院的经营决策。而这也正是真正意义上的“管办分离”。

　　从政府在同一个机构内直接经营和管理医院，或将经营和管理的职能划分在两个不同的政府机构内，到政府通过公立医院集团董事会管理医院，或政府通过单一医院法人制度下的自主管理委员会管理医院，其本质上的区别在于是以行政方式来管理医院，还是以企业化方式来管理医院。

　　“管办合一”模式是最为传统的公立医院管理模式。在这种模式下，政府将公立医院作为其行政部门进行运作，公立医院本身几乎没有任何自主权，如人员使用、医疗服务的种类、员工的薪水乃至医院的发展等。

　　“管办合一”模式中，“单一政府机构”管理又是非常典型的计划经济管理模式。它的典型代表是前苏联的医院管理体制。我国绝大多数公立医院的管理模式基本上就属于这种类型。不同之处在于，由于目前我国公立医院的收入主要靠自己创收，而不是来自政府预算，因此已享有相当程度的经济独立性。但是，我国公立医院离“独立经营的法人”还有很大距离，它不具备一些重要的经营管理权限，如人事权和定价权。几十年公立医院的“管办合一”，使卫生行政部门长期充当了教练和裁判的双重角色，随之而来的是监督机制失衡、执法不公、出资人缺位、效率低下、在医院的发展规划及绩效考核等管理上专业性不强，弊端显而易见。

　　相对于“单一行政机构”的管理方式，“分离行政机构”管理是一个进步。对于脱离了直接管理医院的特定政府机构来说，它可以集中精力对医疗卫生事业和公立医院进行宏观监管。其地位和利益的相对超脱，也有利于政府对整个医院系统（包括公立和非公立医院）进行全行业的监管。像加拿大和我国香港特区的公立医院管理方式，就属于这种类型。但这种方式仍在一定程度上存在责、权、利不清的问题，甚至会产生新的扯皮和管理不畅的问题。

　　“管办分离”模式是随着政府由最初担负公立医院日常管理责任，过渡到将人事、财务等权力下放给医院，由医院自主管理而形成的。在该模式中，政府通过整合而成立的公立医院集团董事会对公立医院进行间接管理。公立医院集团的最大管理机构是董事会，董事会的主要职责是制定医院的总体经营策略，监督所有政策的执行。一般情况下，董事会主席和非执行董事由政府部门任命或者提名选拔，然后再由董事会主席和非执行董事，通过公开招聘等方式选拔任命医院院长，来负责医院的日常经营管理事务。因此，这种“政府间接管理”的模式可是说是在董事会（监事会）领导下的院长负责制。医院集团作为独立的法人实体，通过完善法人治理结构，监管和运作集团内各医疗机构，实现资源共享、技术交流、成本控制等，从而达到提高医疗服务效率的目标。目前，英国、澳大利亚、新加坡都组建了这样的公立医院集团。

　　在有些国家和地区，公立医院并没有被重组为医院集团，而是单个公立医院作为一个公共实体，在保证自身公立地位的同时，在法律上同政府脱钩，另外成立独立自主的管理委员会。政府通过管理委员会对医院的经营活动保持某种程度的控制。例如美国和德国的公立医院中“独立的公共实体”，以及经过一定程度“民营化”改制后的我国台湾地区的公立医院均属于这一类型。

　　管办分离已成趋势

　　英国、德国、澳大利亚、新加坡、我国香港特区等国家和地区所探索的公立医院改革证明，医院管理结构、政府职能转变以及社会作用是公立医院改革中至关重要的三个方面。从世界范围看，政府将公立医院的经营和管理两权分离是一个普遍的趋势。不同国家的不同之处在于，两权分离后医院的管理权要么是握在一个政府机构（或准政府机构）的手里，要么是握在企业化的医院（或集团）的手里。从各国的实践经验和教训来看，公立医院的管理权直接交给企业化的医院（或集团）来管理，更能够提高医院的经营效率，并且能够更好地满足病人和社会的需要。

　　例如，英国在公立医院的改革中，实现了所有权和法人财产权的分离，并建立了相应的法人治理结构，完善了政府与医院的监督与被监督关系。需要指出的是，医院管理集团并不是完整意义上的法人，而是不同于企业法人的“公法人”（医院所有权归国家所有），其治理结构与公司制企业的治理结构不同，董事会成员不是医院的所有者，也不存在股东大会对董事会的监督。“公法人”的特征决定了对医院管理层的监督约束机制不健全，为了弥补医院托拉斯式治理结构的缺陷，除了对医院集团董事会的组成做出特殊安排外（如至少有两名执行董事来自地方社区，代表社区利益），还需要政府对改革后的公立医院实行外部监管，以保证其社会功能目标的实现。