尽管医改方案尚未公布，但医改讨论已进入具体操作化层面。

　　4月9日，中国人民大学公共政策研究院和中国经济体制改革研究会医改课题组联合举办医改讨论会，会上引入美国、德国等国家的医改专业研究人士，以全球视野对医改可能的实施细则展开激辩。 

　　“医改”讨论步入细则

　　总的来说，会议主要争论两个问题，首先作为医改支付方，医保基金管理机构如何设立，怎样引入市场竞争；接下来就是医保支付方式如何设计，以达到控制医疗费用盲目上涨。

　　虽然目前的讨论还是初步的，但公众从中对未来可能的医改路径还是可以一窥其径。

　　医保基金管理是统一？

　　还是竞争？

　　医保管理体制如何构建是中国医改的一个必答题。在医保基金管理机构该如何设立上，存在着“政府主办”和“市场主办”之争。

　　目前，我国医保分设为三种：城镇职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗，而基金管理机构分设在两个部门，前两种医保由各级社会保障部门主管(设立下属医保管理机构)，后一种由各级卫生部门主管(下设“新农合办公室”)。

　　由于管理机构分立，带来医保支付方式、管理方式纷繁多样，存在各种制度漏洞。为此，整合医保管理机构成为业内呼声。

　　如何整合？一种观点认为，鉴于社会保障部门对医保基金的征缴、管理和运行方面有丰富的实践经验，应该统一到社会保障部门，同时起到第三方监督作用。

　　另一种观点则认为应该统一到卫生部门。因为制定适宜的费用约束机制，尤其是按病种付费等支付方式，需要掌握疾病和医疗服务的专业性知识。一般医疗保险机构往往不具备这些专业知识人才，但这方面是卫生管理部门的长处。

　　“无论统一到哪个部门，都属于政府机构序列。实质上，这是用一个政府(医保机构)去监督另一个政府(卫生部门主管医疗机构)，显然效果不容乐观。”一位医改人士向记者表示。

　　“我们的医保管理制度需要引入竞争机制。”刘国恩称。他举例表示，德国医保管理制度中，就设计了这种竞争模式，国家把政府、企业、个人的资金筹集起来以后，并没有交给一家机构或一个部门来管，而是交给了251家包括非国有的医保机构，多个医保机构之间存在竞争。

　　虽然德国医保管理模式被业内专家称道，但刚通过的、并于2009年实施的德国医改方案对此却进行了调整。

　　德国新医改的一个重点就是设立“健康基金”，即劳资双方共建该基金，此外，政府为儿童和家庭妇女等无雇主的人群投保。这些费用统一交纳到健康基金里，大约有1500亿欧元。按人均150欧元的基本保费，再统一转交给251家法定医疗服务投保公司。“健康基金”代表参保者跟医疗机构“谈判”，购买和支付其医疗服务。

　　显然，该方案也不是一个完美解决方案。

　　DRG医保支付模式是否适用中国？

　　“把钱筹上来了，还得想法花好，如果不花好，医疗可能费用涨得更糟。”北京大学政府管理学院教授、医改专家顾昕开门将话题引入到医保支付方式的问题。

　　如何花好筹资上来的钱、以控制医疗机构出现过度“医疗”的情况？放眼国际，DRG支付方式是国际趋势。

　　所谓DRG支付方式，即按诊断相关分类付费或按病种付费的方式，跟DRG按病种付费相对应的是按“按项目付费”方式。“按项目付费”的最可能的弊端是引发医生开“大药方”，医院提供过度医疗服务。

　　“DRG效果究竟如何，我们一直在担心。”北京大学光华管理学院教授刘国恩称。在当日会上，美国资深卫生医保政策专家Steve Phillips介绍DRG在美国运行四周年以后的结果，后说，DRG模式在美国是大致成功的，比如在美国，参与DRG系统的患者平均住院时间减少了一天。

　　“DRG系统推出后，医院提供的某些过度医疗服务是没有必要的，或者说可能追加很多的成本，带来的收益并不是很明显，所以医院会主动排除掉一些医疗服务的提供。”Steve Phillips表示。

　　尽管目前有20多个国家使用DGR模式，但专家和官员们提醒，该模式在中国能否适用和推广，还需要作深入研究。

　　首先，DGR模式也存在诸多问题，医疗机构仍有机可乘。对此，卫生部政策法规司副处长钟东波给出了全面分析。

　　第一，会出现“选择病人”的现象。由于DRG支付方式是按照统一的费率支付，而不管病是大是小(如一个病种一个支付标准)。这样导致医院以各种理由推诿“重病患者”。

　　尽管该模式对一次住院费用能够有效控制，但医院仍有办法“钻空子”，如劝导病人出院后再住院，故意把病情说重，人为加入“并发症”，骗取医保基金支付。

　　对比前两种问题，钟东波认为，第三个问题可能更隐蔽。即医院“转移费用”，如把患者的住院费用转到门诊(因为DRG付费方式只用于住院费用)。

　　“或者把费用转移到控制相对比较松的地方，提高公费医疗支出。”钟东波表示，如果医保制度不是全面覆盖，在一个医院里执行多种支付方式，很容易出现这种空当。

　　还有一个弊病则为公认的。DRG方式也减少了医院给患者“应有”的医疗服务，并且影响医疗新技术的应用。

　　同时，由于DRG支付方式需要通过核算上年度医院治疗某病花费，来确定下年度支付比例，而小医院没有足够的“病例”数量支持该模式核算，因此不能适用于小医院。

　　“美国现在超过1000家小型的小村医院已经不再接受DRG的支付。”对此，Steve Phillips也给出了证明。

　　除以上外，DRG模式还需要完善的卫生信息统计，而在中国，卫生数据收集还存在瓶颈。

　　“DRG本身成本需要核算、治疗方案的平均值也需要核算。”华中科技大学同济医学院医疗保险研究中心副主任熊先练表示，这两方面核算都需收集医院、患者各方就医治疗信息，但目前这些信息还无法准确获得，“医院涂改病例时有发生。”

　　对此，中国医疗保险学会秘书长熊先军对本报记者表示，社保部也正在仔细研究DRG模式，尽力解决上述问题。在最大范围内减少该模式存在问题前提下，择机试点推广。